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内 科 |
血压 | 千帕 毫米汞柱 | 医师签字 | |||||
| 心率（次/分） |
发育及 营养状况 |
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| 肺及呼吸道 | ||||||||
| 心脏 | ||||||||
| 腹部B超 | 肝 | |||||||
| 脾 | ||||||||
| 神经及精神 | ||||||||
| 其他 | ||||||||
| 妇科检查 |
医师签字 |
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| 心 电 图 |
医师签字 |
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| 胸部透视 |
医师签字 |
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化验检查 （另附外验单） |
肝功 | 血糖 |
化验员签字 |
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申请幼儿园 教师资格加测 （另附化验单） |
淋球菌 | 梅毒螺旋体 |
化验员签字 |
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| 滴虫 | 外阴道假丝酵母菌（念球菌） | |||||||
| 体检结论 |
（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。） |
负责医师 签 字 |
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体检医院 意 见 |
医院公章 20 年 月 日 |
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