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| 姓 名 | 性 别 | 出 生 | 年 月 日 |
半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室章） |
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| 身份证号 | 民 族 | 婚 否 | ||||||||||||||||
| 联系电话 |
工作单位或 毕业学校 |
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| 现住所及通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 既往病史 |
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 （ ） |
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| 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 | ||||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 | 视力 | 左 | 色盲 | 医师签字 | |||||||||||||
| 右 | ||||||||||||||||||
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矫正 视力 |
左 |
其他 眼病 |
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| 右 | ||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 左 米 | 耳 疾 | 医师签字 | ||||||||||||||
| 右 米 | ||||||||||||||||||
| 口鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | |||||||||||||||||
| 唇颚 | 门齿 | |||||||||||||||||
| 颜面部 | 其他 | |||||||||||||||||
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外 科 |
身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | |||||||||||||
| 淋巴 | 皮肤 | |||||||||||||||||
| 四肢 | 甲状腺 | |||||||||||||||||
| 关节 | 胸廓 | |||||||||||||||||
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外貌 异常 |
脊柱 | |||||||||||||||||
| 平跖足 | 其它 | |||||||||||||||||
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（编辑：西安华图）
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