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| 1 | 申请人姓名： | 性别： | 工作单位： | |||||||
| 2 | 常住地址： | 邮编： | 电话： | |||||||
| 3 | 身份证号码： | 申请资格种类及学科： | ||||||||
| 4 | 工作、政治思想表现 | |||||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | |||||||||
| 6 | 遵守社会公德情况 | |||||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | |||||||||
| 8 | 有无犯罪记录 | |||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | |||||||||
| 10 | 鉴定单位（全称） | |||||||||
| 11 | 鉴定单位地址 |
电 话 |
邮编 | |||||||
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（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖鉴定单位公章） |
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（编辑：西安华图）
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