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绥德县2018年特岗教师体检表
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 日 | 小二寸 蓝底证件照片 | |||||||||||||||||||
| 身份证号 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 毕业学校 | ||||||||||||||||||||||
| 现住所及通讯处 | |||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 视力 | 左 | 辨色 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 右 | |||||||||||||||||||||||
| 矫正 视力 | 左 | 其他 眼病 | |||||||||||||||||||||
| 右 | |||||||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 | 医师签字 | |||||||||||||||||||
| 右 米 | |||||||||||||||||||||||
| 口鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||||
| 唇颚 | 门齿 | ||||||||||||||||||||||
| 颜面部 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 淋巴 | 皮肤 | ||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
| 关节 | 胸廓 | ||||||||||||||||||||||
| 外貌 异常 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||||
| 平跖足 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 千帕 毫米汞柱 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||
| 心 率 （次）/分 | |||||||||||||||||||||||
| 发育及营养状况 | |||||||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
| 心 脏 | |||||||||||||||||||||||
| 腹部B超 | 肝 | ||||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 妇科检查 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 心 电 图 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 胸部X线 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 化验检查 （另附化验单） | 血液 | 化验员签字 | 尿液 | 化验员签字 | |||||||||||||||||||
| 体检结论 | （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） | 负责医师 签 字 | |||||||||||||||||||||
| 体检医院 意 见 | 医院公章 20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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（编辑：西安华图）
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